קצבת “נכות כללית”- תביעה מול המוסד לביטוח לאומי

מדינת ישראל חרטה על דגלה ערכים סוציאליים וכפועל יוצא מכך המוסד לביטוח לאומי כשלוחה של מ”י הסדיר מתן קצבאות ותגמולים.

קצבת נכות כללית היא קצבה שמוענקת למי שחלה או נפגע ונמצא בשעת משבר רפואי וכלכלי ואינו יכול לעבוד ולהתפרנס כבעבר.

תשלום הקצבאות מתבצע על-פי קריטריונים שנקבעו על-פי חוק, בהתאם למקרים בהם בחרה מדינת ישראל כמקרים שמזכים בקצבה.\

פרק ט’ לחוק הביטוח הלאומי [ נוסח משולב ], התשנ”ה-1995 והתקנות שהותקנו על פיו, מפרטים ומסדירים את המסגרת החוקית הנוגעת להגשת תביעת המבוטח לקבלת קצבת נכות כללית, תנאי הזכאות, שיעורי הקצבה וההטבות השונות לזכאי.

מי זכאי לקצבת “נכות כללית”- ומהם תנאי הזכאות?

• תושב/ת ישראל שמלאו להם 18 שנה ועדיין לא הגיעו לגיל הפרישה.
• אין להם הכושר להשתכר מעבודה או ממשלח יד או שכושר העבודה שלהם להשתכר הופחת עקב הליקוי ב-50% או יותר.
• אישה נשואה שאינה עובדת, תיבדק כעקרת בית, במידה ולא עבדה 12 חודשים רצופים או 24 חודשים לא רצופים מתוך 48 חודשים שקדמו להגשת התביעה לקצבת נכות או שקדמו להפסקת העבודה אם הפסקת העבודה הייתה לאחר הגשת התביעה.
• אין להם הכנסה בפועל מעבודה או ממשלח יד או שהכנסתם מעבודה או ממשלח יד אינה עולה על 60% מהשכר הממוצע.
• נקבעה להם נכות רפואית בשיעור 60% ומעלה (נכות משוקללת** – הסבר יפורט בהמשך) או בשיעור 40% לפחות אם אחד הליקויים הרפואיים הוא בשיעור 25% לפחות.
• נקבע שעקב הנכות הם אינם מסוגלים לעבוד ונקבעה להם דרגת אי כושר בשיעורים 60%, 65%, 74% או 100%.

איך מגישים תביעה לקצבת נכות כללית

יש למלא טופס תביעה לנכות כללית.

לטופס יש לצרף:

• מסמכים רפואיים שתומכים בליקויים הנתבעים .
• אישורים על עבודה/ העדר עבודה ותלושי שכר ממקומות העבודה.

בכדי למקסם את הזכויות המגיעות לך כחוק, תביעה לנכות כללית דורשת מחשבה אודות איזה מסמכים לצרף ועל איזה ליקויים לדווח. התביעה לקצבה תוגש על-ידי תובע הקצבה עצמו (או באמצעות בא כוחו). במידה והוא אינו מסוגל להגיש את התביעה בשל מצבו הגופני או הנפשי, רשאים בני משפחתו או אדם אחר המייצג אותו להגיש את התביעה בשמו.

שלב ראשון – הוועדה הרפואית

לאחר בדיקת התביעה וכל המסמכים שצרפתם אליה, המבוטח לוועדה רפואית, אשר מורכבת מרופא אחד שמתמחה בתחום רפואי (לדוגמא לבעיות אורתופדיות, המבוטח יוזמן לרופא אורתופד) ומזכיר ישיבה שתפקידו לרשום את פרוטוקול הוועדה. אם קיימות תלונות מתחומי רפואה שונים, יוזמן המבוטח להיבדק על-ידי רופאים מומחים שונים. בנוסף, רשאי הרופא הבודק לשלוח את המבוטח לבצע בדיקות נוספות הנחוצות לו לשם קביעתו. בהתאם לכך ייתכן שמבוטח יוזמן למספר וועדות בטרם תינתן החלטתו הסופית של המוסד לביטוח לאומי באשר לתביעתו של המבוטח.

כל מומחה יבדוק בתחומו את המבוטח ויקבע את אחוזי הנכות בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח.

לפני כל וועדה יעיין הרופא המומחה במסמכים הרפואיים המצויים בתיק המבוטח. על הרופא המומחה להתייחס למסמכים אלו בקביעותיו (בנוסף לממצאי הבדיקה הגופנית של המבוטח בוועדה).

לאחר שהמבוטח נבדק על ידי כל המומחים הרלוונטיים, יועברו חוות הדעת לרופא המוסמך, אשר יקבע את אחוז הנכות הרפואית המשוקלל של כל הליקויים, מהם סובל המבוטח ושנמצאו על-ידי המומחים השונים.

*** נכות משוקללת בניגוד לחיבור רגיל של אחוזים

במקרים שבהם המוסד לביטוח לאומי קובע נכות (כללית) רפואית והתובעים סובלים ממספר מחלות או ליקויים, שיעור הנכות הרפואית הכולל יחושב להם בחישוב משוקלל (ולא בחיבור רגיל של האחוזים).

השקלול נעשה כך:

• סעיף הליקוי עם אחוזי הנכות הגבוהים יותר מחושב במלואו.
• הסעיף השני מחושב מתוך האחוזים שנותרו אחרי חיסור אחוזי הסעיף הראשי.
• הסעיף הבא (אם יש) יחושב מתוך האחוזים שנותרו אחרי חיסור שני הסעיפים הראשונים, וכן הלאה.
• אחוז הנכות הרפואית יחושב על-ידי חיבור התוצאות שהתקבלו.
• אם התקבל מספר עם שבר, השבר יעוגל לשלם כלפי מעלה.

שלב שני – קביעת דרגת אי הכושר

לאחר קביעת הנכויות של המבוטח ( ובמידה ועמד בתנאי הסף של הנכויות הרפואיות שצוינו לעיל – (היינו נקבעה להם נכות רפואית בשיעור 60% ומעלה או בשיעור 40% לפחות אם אחד הליקויים הרפואיים הוא בשיעור 25% לפחות.) יקבע פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי את דרגת אי-כושר להשתכר או לתפקד במשק בית וזאת לאחר שהתייעץ עם רופא מוסמך ועם פקיד שיקום של המוסד לביטוח לאומי. דרגות אי הכושר המזכות בקצבה הן: 60%, 65%, 74% ו-100%.

מה עושים אם הנכות לא הספיקה או פקיד השיקום החליט שלא איבדת את דרגת אי הכושר המספיקה למתן קצבה?

אפשרות אחת – בדיקה מחדש

מבוטח, שתביעתו לקצבת נכות נדחתה מכיוון שלא הגיע לרף הנכות המזכה כמפורט למעלה יוכל להגיש את תביעתו מחדש לאחר חלוף 6 חודשים ממועד הוועדה האחרונה.

אם נקבעה למבוטח דרגת אי כושר חלקית, יהיה רשאי המבוטח לבקש בדיקה מחדש של דרגת אי הכושר. גם זאת ניתן לעשות בחולף 6 חודשים ממועד הוועדה האחרונה.

מבוטח, שתביעתו נדחתה מסיבה אחרת, למשל ההכנסות שלו היו גבוהות ועתה פחתו, רשאי להגיש תביעה חוזרת ללא תקופת המתנה.

יש לציין  כי בבדיקה מחדש לפי בקשה של המבוטח, רשאי המוסד לביטוח לאומי להפחית את אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח וכן את דרגת אי הכושר ולכן מומלץ להעזר בעו”ד שבקיא בתחום. 

מבוטח שיבקש לבדוק מחדש רק את דרגת אי הכושר, רשאים לבדוק ולקבוע לו מחדש גם את נכותו הרפואית.

אפשרות שניה – ערר

1. ערר על אחוזי הנכות הרפואית: מי שנקבעו לו אחוזים נמוכים מהנדרש לאישור קצבה, רשאי לערער על אחוז הנכות הרפואית בפני ועדה רפואית לעררים. הערר יוגש לסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים, בכתב ובצירוף נימוקים, וזאת בתוך 60 ימים מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי בדבר אחוז הנכות הרפואית. הוועדה הרפואית לעררים רשאית לאשר את אחוז הנכות הרפואית שקבע הרופא המוסמך או לשנותו (בין אם להגדיל אותו ובין אם להפחית אותו).
2. ערר על דרגת אי כושר: מי שנקבע לו שלא איבד מכושרו להשתכר או שאיבד פחות מ-50% מכושרו להשתכר רשאי לערער על דרגת אי הכושר בפני וועדה לעררים. הערר יוגש לסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים, בכתב ובצירוף נימוקים, וזאת בתוך 60 ימים מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי בדבר דרגת אי הכושר. הוועדה לעררים רשאית לאשר את דרגת אי הכושר או לשנותה (בין אם להגדילה ובין אם להפחיתה). חשוב לדעת כי ההחלטה של הוועדה הרפואית לעררים הנה סופית ואין לערער עליה אלא בשאלה משפטית בלבד בפני בית הדין האזורי לעבודה.

אפשרות שלישית – ערעור לבית הדין האזורי לעבודה

ערעור לבית הדין יוגש תוך 60 ימים ממועד קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי בדבר החלטת הוועדה הרפואית לעררים. כאמור מדובר בשאלה משפטית בלבד, למשל- אי התייחסות לחוות דעת רפואית.
על החלטה של בית הדין האזורי לעבודה ניתן לערער בפני בית הדין הארצי לעבודה, בתוך 30 יום מקבלת פסק הדין.

אין לראות באמור לעיל משום ייעוץ משפטי ו/או תחליף לייעוץ משפטי, אלא יש לראות בכתוב הסבר כללי בלבד ואין להסתמך ו/או לפעול בהתאם לאמור לעיל ללא ייעוץ משפטי.

קצבת שירותים מיוחדים

תבעתם קצבת נכות כללית ואושרה תביעתכם ואתם זקוקים לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום יום (עזרה בלבוש, אכילה, רחצה, הליכה , שליטה על הפרשות) או שזקוקים להשגחה מתמדת למניעת סכנות חיים לעצמם או לאחרים- יתכן שהנכם זכאים לקצבת שירותים מיוחדים.

הקצבה משולמת למי שאינם מאושפזים במוסד שניתנים בו שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום.

תנאים לקבלת הקצבה:

• המבוטח הנו מבוטח במוסד לביטוח לאומי וגילו נע מגיל 18 ו-90 יום ועד גיל הפרישה והמבוטח נמצא בישראל.
• מבוטח השוהה בחו”ל- הביטוח הלאומי יוסיף לשלם לו את הקצבה 6 חודשים, אם בסמוך לנסיעתו קיבלת קצבה משך חודשיים רצופים לפחות.
• המבוטח מקבל קצבת נכות כללית מהביטוח הלאומי ונקבעה לו על-ידי הביטוח הלאומי נכות רפואית בשיעור 60% לפחות (לעניין שירותים מיוחדים) או שהוא אינו מקבל קצבת נכות כללית, אך נקבעה לו על-ידי הביטוח הלאומי נכות רפואית בשיעור 75% (לעניין שירותים מיוחדים).

ובלבד שהוא עונה על התנאים שלהלן:

1. הוא אינו מקבל קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה מהביטוח הלאומי ואינו מקבל תשלום בעד טיפול אישי או בעד עזרה בבית על-פי חוק כלשהו.
2. הכנסתו החודשית מעבודה אינה עולה על 5 פעמים השכר הממוצע.
3. הוא אינו מקבל הטבות על-פי הסכם ניידות.

לכך יש חריגים – תאושר קצבת שירותים מיוחדים למבוטח ש:

• ועדה רפואית של משרד הבריאות קבעה לו מוגבלות בניידות של 100%.
• המבוטח זקוק לכסא גלגלים ומשתמש בו.
• המבוטח מרותק למיטה.
• הוא אינו מאושפז במוסד שניתנים בו שירותי רפואה, סיעוד או שיקום.

שיעורי הקצבה לשירותים מיוחדים הנם, כדלהלן:

• מבוטח הזקוק לעזרה רבה ברוב פעולות היום יום וברוב שעות היממה או מי שזקוק להשגחה מתמדת זכאי לקצבה בשיעור 50% מקצבת נכות מלאה ליחיד.
• מבוטח שזקוק לעזרה רבה בעשיית כל פעולות היום יום ברוב שעות היממה זכאי לקצבה בשיעור 112% מקצבת נכות מלאה ליחיד.
• מבוטח שתלוי לחלוטין באחר בעשיית כל פעולות היום יום בכל שעות היממה זכאי לקצבה בשיעור 188% מקצבת נכות מלאה ליחיד.

מדריך למבוטחים המגישים תביעה לקצבת נכות כללית

1. דאגו לטפל בכל הבעיות הרפואיות מהם הנכם סובלים ואל תזניחו דבר.
2. מומלץ לפנות לכל רופא מומחה בכל בעיה ובעיה ממנה אתם סובלים (אורתופדיה, נוירולוגיה, פסיכיאטריה, עיניים, א.א.ג., פה ולסת, וכיוב) על מנת שבבוא העת תוכלו להציג מסמכים רפואיים הפורסים את מלוא בעיותיכם הרפואיות בענפי הרפואה השונים.
3. יש לאסוף את תלושי השכר מכל המעבידים שעבדתם אצלם ב-12 החודשים שבטרם הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי.
4. אם נעדרתם מעבודתכם בתקופה של שלושת החודשים שלפני הפגיעה בעבודה דאגו לאסוף את האישורים בגין דמי אבטלה (במידה וקיבלתם), אישור על ימי מילואים, מחלה וכל סיבה אחרת שגרמה להיעדרות מהעבודה.
5. דאגו לאסוף את כל המסמכים הרפואיים (לרבות מרשמים, ההפניות, תוצאות בדיקות) מכל המוסדות הרפואיים בהם טופלתם, אשר יכולים להעיד על מצבכם הרפואי.
6. מומלץ להתייעץ עם עו”ד לפני הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי מכיוון שעשויה להיות לכך השלכה משמעותית על תוצאות ההליך.
7. עו”ד מנוסה יוכל להפנות אתכם לחוות דעת מומחה שדעתו נחשבת בפני רופאי המוסד לביטוח לאומי במידה ויש צורך בכך.
8. ההבדל בין הופעה לבד לבין הופעה עם עו”ד הוא משמעותי ומשנה זכאויות מקצה לקצה.

חשוב לציין כי אם נפגעת בתאונת עבודה ואתה סובל בנוסף מליקויים המזכים בנכות כללית, נפגע בעבודה רשאי להגיש תביעתו לקבלת קצבת נכות מעבודה על פי חוק זה.

אך, על פי חוק אין המבוטח זכאי לקבלת כפל קצבאות (כלומר לא תוכל לקבל קצבת נכות מעבודה וקצבת נכות כללית ביחד על אותם ליקויים). לכן, מומלץ לבחון תחילה מהי הדרך הראויה שבה יש לנהוג כאשר מבוטח שנפגע בעבודה חפץ להגיש תביעתו לקבלת קצבת נכות גם על פי פרק זה.

חלוקת הקצבה בין המוסד המטפל לבין מקבל הקצבה

במידה והאדם בעל הלקות מאושפז או גר כדרך קבע במוסד ציבורי אשר מחצית ומעלה מעלות תפעולו השוטף היא בחסות המדינה, אזי שקצבת המבוטח עתידה להתחלק באופן שווה וזהה בין המבוטח לבין המוסד המטפל בו. שיעורי חלוקת הקצבה משתנים בהתאם לזכאות הנכה לקצבה, לתוספת עבור בן/בת זוג וילדים ואופי האשפוז.

קצבת נכות ללקראת חזרה לשוק התעסוקה

“חוק לרון” הוא כינוי לתיקון משנת 2009 לחוק הביטוח הלאומי אשר צמצם את הפגיעה בקצבת הנכות של מקבלי קצבת נכות היוצאים לעבוד, ובכך עודד נכים להשתלב בשוק העבודה.

חוק זה, שנחקק בשנת 2009 קובע כי אנשים עם מוגבלויות שהשתלבו בשוק העבודה יוכלו להמשיך לקבל קצבת נכות כללית באופן בו ההכנסה מהשכר והקצבה תהיה תמיד גבוהה יותר מההכנסה מהקצבה לבדה, לפני החקיקה הזו קצבת הנכות נשללה מהזכאים שיצאו לעבוד באופן מלא.

כלומר, אם מבוטח שמקבל קצבת נכות החל לעבוד ולהתפרנס בזכות עצמו אף כי הוא זכאי לקבלת קצבת נכות, הסכום אשר ירוויח ממשלח ידו לעולם יהיה גבוה יותר מאשר הוא מקבל מהקצבה.

כאשר לדוגמה אילו אדם זכאי לקצבה בגובה 4,063 ש”ח, כל עוד משלח ידו מציב אותו עד שכר המינימום (כ- 6,000 ש”ח נכון לדצמבר 2023) הוא לא יפגע כלל כתוצאה מחזרה לעבודה.

אם המבוטח ישתכר מעל לגובה שכר המינימום, תתקיים הפחתה בהתאם לגובה הכנסתו, כאשר לעתים רבות גובה הקצבה יתקרב לכיוון מלוא קצבת הנכות הסטנדרטית – קרי כ- 4,063 ש”ח. (נכון לדצמבר 23).

הליך הגשת התביעה לקצבת נכות – תביעה במסלול מהיר

המסלול המזורז מיועד לבעלי נכות ולקויות אשר קשורה בהיבטים הבאים כדלקמן:

• חולים במחלות ממאירות אשר מטפלים בה בשוטף ו/או אשר הוגדרו כחולים סופניים
• בעלי נכות נפשית של מעל ל- 50%.
• בעלי לקות שכלית העולה על 40% על פי משרד הרווחה.
• חולי שחפת קשה.
• מושתלי איברי כליה, לב, ריאות, כבד, לבלב ומח עצם – עד 12 חודשים ממועד ההשתלה.
• חולי מחלות קשות ו/או זיהומיות אשר מטופלים בשגרה.
• חוסר תפקוד ב- 2 גפיים ו/או ריתוק לכיסא גלגלים.

במקרים אלה , עשויה להנתן החלטה אודות המבוטח מבלי הצורך לזמן את התובע לבחינת וועדה רפואית כיוון שזו תסתמך אך ורק על המסמכים אשר יעמיד לטובתה אותו אדם, עליו לחתום בעת הגשת התביעה כי הוא מאשר כי כך תתקבל החלטה בעניינו.

מנגד, במידה ויתרשם מי מבין חברי הוועדה ו/או רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי כי קיים צורך לבחון את מצבו הרפואי של התובע בטרם תתגבש החלטה בעניינו, אזי שייתכן ואף על פי כי הוא רשאי להגיש את תביעתו במסלול המהיר – הוא ייקרא לבחינה בדומה למסלול הרגיל, אך כאשר יעשו מאמצים לגבש החלטה בעניינו בתוך חודש ימים ממועד הגשתה.

אין לראות באמור לעיל משום ייעוץ משפטי ו/או תחליף לייעוץ משפטי, אלא יש לראות בכתוב הסבר כללי בלבד ואין להסתמך ו/או לפעול בהתאם לאמור לעיל ללא ייעוץ משפטי.